PERİMORTEM (POSTMORTEM) SEZARYEN

ANNE ÖLÜMÜ VE SEZARYEN
Perimortem sezaryen veya postmortem sezaryen annenin hayatını kaybetme riski olan ciddi durumlarda bebeği kurtarmak için yapılan sezaryen ameliyatıdır. Genellikle trafik kazaları, intihar gibi ani ve olağanüstü durumlarda gerekebilen bir girişimdir. Trafik kazası ve benzeri anne hayatını tehlikeye sokan olaylar sırasında annenin hayatını kaybetmemesi için gerekli resüsitasyon (kalp masajı v.b girişimler) yapılır ancak buna rağmen annenin kalp ve solunum fonksiyonlarının geri dönmemesi durumunda bebeğin de kaybedilmemesi için sezaryen ameliyatı ile bebek anne karnından dışarıya alınır. Annenin kalbinin durmasından itibaren bebeğin ameliyatla alınmasına kadar geçen süre çok önemlidir, bu süre fazla uzun olduğunda bebek ameliyatla alınsa bile yaşama oranı çok düşük olmaktadır. Ancak annenin kalbinin durmasından kısa süre sonra ameliyatla anne karnından alınan ve tamamen sorunsuz hayata devam eden bebekler vardır. Tabii ki bu ameliyat bebeğin yaşayabileceği kadar büyük olduğu durumlarda yapılır, genel olarak 24 haftadan küçük olan gebeliklerde bebek doğsa bile yaşama şansı pek olmadığı için bu ameliyat uygulanmaz.
(perimortem: ölüm sırasında, postmortem ölüm sonrasında)

Gebelik sırasında kardiyak arrest yani kalp atımının durması ne sıklıkla gerçekleşir net olarak bilinmese de yaklaşık 30.000 gebelikte bir olduğu tahmin edilmektedir. Bazen trafik kazası, intihar girişimi, doğal afetler gibi ani durumlar sonucunda meydana gelirken; bazen ciddi kalp hastalığı ve benzeri hastalıklar nedeniyle yoğun bakımda gözlenen gebelerde meydana gelebilir. Tromboemboli, amniyotik sıvı embolisi, kanama, travma, allerji diğer nedenlerdir.

1980'lerin başlarında yayınlanan bazı araştırmalarda postmortem sezaryenin bebek hayatını kurtarmanın yanında anne hayatını kurtarma açısından da faydalı olduğu bildirilmiştir. İçerisinde bebek bulunan büyük uterus karındaki büyük damarlara bası yaptığı için kalp damar dolaşımını engeller ve anneye uygulanan kardiyopulmoner resusitasyonun başarısını azaltır şeklinde tanımlamalar yapılmıştır. Bebeğin alınmasını takiben damarlara olan bası ortadan kalkar ve annenin kalp damar dolaşımının başlaması şansı artar. Ayrıca sezaryen sonrası uterusun kasılması ile anne kan dolaşımına daha fazla kan geçmiş olacaktır (kaynak 1, 2).  24 haftadan küçük yani bebeğin doğsa da yaşama şansının olmadığı gebeliklerde uterusun büyüklüğü ve ağırlığı az olduğu için karında bulunan büyük damarlara fazla bası  yapmamasından dolayı anne kan dolaşımını engellemesi  gözününde bulundurulmaz, bu nedenle bu haftanın altında ameliyatın anne açısından da bir faydası beklenmez. Amerikan kalp derneği (American Heart Association, AHA) 20-23 haftalar arasında da uygulanan sezaryenin annenin kalp dolaşımının sağlanması açısından fayda sağlayabileceğini bildirmesine rağmen bunu destekleyecek fazla veri henüz yoktur, bu nedenle genel kabul 24 haftadan küçük gebeliklerde perimortem sezaryenin anne ve bebek açısından fayda sağlamayacağı için uygulanmamasıdır.

Perimortem sezaryen ne zaman uygulanmalıdır?
Kalp ve solunum fonksiyonları duran anneye uygulanan resusitasyon (CPR) başarılı olmazsa yani annenin spontan kalp atımı başlamazsa perimortem (postmortem) sezaryen uygulanır. Resusitasyon başarılı olursa yani annenin kalp atımı başlarsa sezaryen uygulanmaz.
Bebeğin yaşama şansının en fazla olması ve nörolojik sekel riskinin en az olması için kardiyak arrest gerçekleştikten 4 dakika sonra sezaryen ameliyatına başlanmalıdır ve 5. dakikada bebek dışarıya alınmış olmalıdır. Yani sezaryen ameliyatında bebeğin alınması 1 dakika kadar kısa sürede gerçekleştirilmelidir. Daha uzun sürelerde gerçekleştirilen ameliyatlar sonucunda da sağlıklı bebekler bildirilmiştir ancak oran azalmaktadır. Ameliyat öncesinde ve ameliyat sırasında kalp masajına devam edilmelidir. Ameliyat öncesi bebeğin kalp atımlarının bakılması önerilmez çünkü vakit kaybına neden olacaktır ayrıca fetal kalp atımı izlenmese dahi doğum sonrası hayata döndürülen sağlıklı bebekler bildirilmiştir. Zaman kaybı olmaması açısından anne ameliyathaneye taşınmadan kalp masajının uygulandığı yerde mümkün mertebe sterilite uygulanarak ameliyat gerçekleştirilir.

Postmortem sezaryen uygulamasında bebeğin yaşama şansını etkileyen faktörler:
- Gebelik haftası arttıkça bebeğin yaşama şansı ve nörolojik sekel gelişmeme şansı artar.
- Kalp ve solunum durmasından itibaren doğuma kadar geçen süre (en önemli faktör budur)
- Anneye uygulanan resusitasyonun efektivitesi
- Yenidoğan yoğun bakım ünitesi ve neonatolog bulunması

Postmortem sezaryen doğum (PMCD) için kontrendikasyonlar:
- Fetusun 24 haftadan küçük olması
- Kısa süren resusitasyon sonrası annenin spontan kalp atımlarının başlaması

Cerrahi teknik:
Perimortem sezaryen için göbek altı pubise kadar uzanan midline insizyon ile batına girilmesi ve takiben uterusa vertikal kesi yapılması önerilmektedir. (Ameliyat sırasında anneye uygulanan resusitasyon devam etmelidir.) Cilt kesisinden itibaren bebeğin doğumuna kadar geçen sürenin bir dakika kadar kısa olması gerekir. Bebeğin doğurtulması ve mümkünse pediatri veya neonatoloji uzmanına teslim edilmesini takiben plasenta ekleriyle alınır, uterus ve batın katları kapatılır. Özellikle annenin kalp atımlarının geri dönme ümidinin yüksek olduğu vakalarda uterus ve batın katlarının hemostaza çok özen gösterilerek kapatılması önerilmektedir çünkü ameliyat sırasında annede yeterli kan dolaşımı olmaması kanama olasılığı olan damarların gözlenememesine neden olacaktır ve ameliyat sonrasında annenin kalp atımı geri dönerse dolaşım düzelirse bu damarlardan kanama meydana gelebilecektir. Cerrahi antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır.

2007 yılında bildirilen bir vakada doğum sırasında 4. kattan atlayarak intihar eden bir anne kardiyak arrest tespitinden tam 30 dakika sonra sezaryene alınabilmiş ve bebeğin tamamen sağlıklı yaşadığı bildirilmiştir. Bu vaka en uzun süre sonra sezaryene alınan olgulardan birisidir, bebeğin 4 yaşına kadar tamamen sağlıklı izlenmesi ve hiçbir nörolojik problem gelişmemesi ilginçtir (kaynak).