DIŞ GEBELİK TEDAVİSİ

DIŞ GEBELİKTE AMELİYAT VE İLAÇ İLE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Dış gebelik (ektopik gebelik) tedavisinde uygulanan başlıca iki yöntem vardır. Bunlar ilaç (metotreksat, methotrexate) tedavisi ve ameliyat tedavisidir. Bazı hastalarda dış gebelik bu iki tedavi yöntemine de gerek kalmadan takipler sırasında kendiliğinden kaybolabilir, buna izleme tedavisi denir ancak bu her zaman mümkün değildir, çoğunlukla başlangıçtaki B-HCG değeri çok düşük olan hastalarda mümkündür.

DIŞ GEBELİKTE İLAÇ TEDAVİSİ 
(Metotreksat, Methotrexate, MTX) :
Dış gebelik tedavisinde kullanılan metotreksat bir kemoterapi ilacıdır, bazı kanserlerin tedavisinde de kullanılmaktadır. Dış gebelik kanser veya benzeri bir hastalık değildir ancak buradaki hücrelerin de ölümünü sağladığı için bu ilaç son derece etkilidir tedavide. Metotreksatın tüp içerisine (intra-tubal) veya gebeliğin amniyon kesesi içerisine uygulamaları da yapılmış olsa da günümüzde rutin kullanım olarak intramuskuler (kas içerisine enjeksiyon) şeklinde uygulanmaktadır. Metotrexate folik asit antagonisti bir maddedir ve hücrelerde DNA sentezini bozarak etkisini gösterir.

Metotreksat ile ilaç tedavisi durumu stabil olan hastalarda yani karın içerisine fazla kanama olmayan hastalarda veya kanama olmuş ancak sonradan durmuş olan hastalarda tercih edilir. Ayrıca gelecekte çocuk sahibi olmayı isteyen hastalar için de uygun tercihtir. Çünkü metotreksat tedavisinin başarılı olması durumunda ameliyat yapılmadan ve tüplerden birisi alınmadan dış gebelik tamamen kaybolacaktır.

İlaç tedavisi hangi hastalar için uygun değildir:
- Rüptüre ektopik gebelik: Karın içerisine kanamanın sürdüğü durumlar
- Ektopik gebelik kistlesinin çok büyük olması (4 cm'den büyük)
- Ektopik gebelikte bebeğin kalp atımlarının izlenmesi
- HCG değerinin 10.000 IU'den yüksek olması
- Bebek emzirmek zorunda olan hastalar
- İmmün yetmezlik olan hastalar (Bağışıklık sisteminde bozukluk)
- Karaciğer ve böbrek fonksşyon testlerinde bozukluk olan hastalar
- Aktif akciğer veya barsak hastalığı bulunan hastalar
- Kan hastalıkları ve kemik iliği hastalığı olanlar
- Alkolizm

Metotreksat tedavisi tek doz veya multidoz (çoklu doz, tekrarlayan doz) olmak üzere iki şekilde verilebilmektedir. Araştırmaların çoğunda tek doz ve multi doz tedavi protokollerinin başarı şansı yakın çıkmıştır ancak tek doz tedavide yan etkiler daha bulunmuştur. Metotreksat (mtx) tedavileri sırasında belli aralıklarla tam kan, platelet ve karaciğer, böbrek fonksiyon testleri kontrol edilir. Metotreksat tedavisinin  ağızdan oral yolla da kullanımı da mümkündür ancak günümüzde bu yol tercih edilmez,  intramuskuler (kas içerisine, kalçadan enjeksiyon) şekilde kullanılır yaygın olarak.

Tek doz metotreksat tedavisi:
Hastaya bir kere 50 mg/m2 dozunda metotreksat uygulanır ve arkasından 4. ve 7. günlerde B-HCG tahlili yapılarak düşme var mı araştırılır. Bu iki gün arasında en az %15 düşme beklenir HCG değerlerinde, bu düşüş gerçekleşirse  HCG değeri sıfırlanana kadar haftada bir tahlil yapılırak takip edilir. 4. ve 7. günler arasında HCG  değerinde beklenen %15'ten az düşüş olması veya artma olması durumunda metotreksat dozu bir kere daha tekrar edilir. Bundan sonra da HCG değerlerinde düşme olmaması, sabitlenme (plato) veya artma olması durumunda tek doz metotreksat tedavisi başarısız kabul edilir ve başka tedavi yöntemleri uygulanır.

Multidoz (çoklu, tekrarlayan doz) metotreksat tedavisi:
Bu protokolde hastaya bir gün metotreksat (1.0 mg/kg dozunda) diğer gün folinik asit (0,1 mg/kg dozunda) olacak şekilde sırayla maksimum sekiz gün ilaç verilir. İlaçlar intramuskuler (kas içerisine) enjeksiyonla uygulanır. B-HCG değerinde yeterince düşme saptanınca haftalık takiplerle sıfırlanıncaya kadar takip edilir.

Metotreksat ile ilaç tedavisinin yan etkileri:
 Bulantı, kusma, ishal, ağız içerisinde yara oluşması (stomatit), baş dönmesi, sersemlik, saç dökülmesi,  nadiren nötropeni gib yan etkiler meydana gelebilir. Saç dökülmesi kalıcı değildir, tedaviden sonra yeniden saçlar eski haline gelir.

DIŞ GEBELİKTE AMELİYAT TEDAVİSİ:
Dış gebelik tedavisinde hastane imkanları müsaitse ve hastanın ilaç tedavisine karşı yukarıda belirtilen engellerinden birisi yoksa öncelikle ilaç tedavisi uygulanır genellikle. Ancak hasta yukarıda sıralanan ve ilaç tedavisine engel oluşturan kriterleri taşıyorsa veya uygulanan ilaç tedavisi başarısız olmuşsa veya karın içerisine aşırı kanama gibi bir durum meydana gelmişse veya hastanın kişisel tercihi bu yönde ise ameliyat tedavisi uygulanır. Ameliyat tedavisi açık ameliyat (laparotomi) veya laparoskopik ameliyat şeklinde iki şekilde uygulanabilir.

Açık ameliyat mı? Laparoskopi mi?
Fazla şişman olan, daha önceden karın ameliyatları geçirmiş olan veya karın içerisine aşırı kanama izlenen hastalarda  laparoskopik yöntem yerine açık cerrahi tercih edilir. Laparoskopik ameliyatta (kapalı ameliyat) da açık ameliyatta da yapılan işlemler benzerdir ancak laparoskopik ameliyatın hastanın karnında daha az yara izi oluşturması, daha az ağrıya neden olması, hastanın hastanede daha az yatması gibi avantajları vardır. Ameliyatta dış gebelik tüpte izleniyorsa tüp dış gebelikle beraber tamamen alınabilir (salpenjektomi) veya tüpün içerisinden dış gebelik temizlendikten sonra tüpe yapılan kesi onarılarak tüp yerinde bırakılabilir (salpingotomi, salpingostomi). Ya da fimbrial ekspresyon (milking) denen yöntemle dış gebelik tüpten dışarıya çıkartılabilir fakat bu yöntem pek tercih edilmez. Dış gebeliğin aşırı büyümesinden dolayı tüp yırtılmışsa, parçalanmışsa bu durumda tüpü tamamen almak gerekir. Çok nadiren dış gebeliğin rahime (uterusa) çok yakın yani interstisyel bölgede olduğu durumlarda mecburen rahimin de alınması (histerektomi) gerekebilir.
Açık ameliyatta karın kesisi çoğunlukla aynı sezaryen kesisi gibi yatay olarak yapılır, nadiren özellikle ek patolojiler varsa karın ortasında göbekten aşağıya kadar dikey bir kesi yapılması gerekebilir.
Ameliyat tedavisinde sonra B-HCG değerleri hızla düşer. Hasta genellikle bir-iki gün içerisinde taburcu olur. Hasta bir kaç gün en geç bir haftada günlük işlerini yapabilir hale gelir.

Ameliyat veya ilaç tedavisi sonrası cinsel ilişkiye başlama zamanı:
Dış gebelik teşhisi konular her hastanın cinsel ilişkiye başlamadan önce doktoruna danışması gerekir çünkü bazı riskli durumlarda cinsel ilişki yasaklanabilir. Doktor tarafından bir sakınca belirtilmemişse dış gebelik nedeniyle ilaç tedavisi gören hastalar tedavi süresince cinsel ilişkide bulunabilirler ancak tedavi bitiminden bir ay sonrasına kadar korunmaları gerekir ve ilişki sırasında karın içerisine, kasıklara  fazla baskı yapmaktan kaçınmaları gerekir dış gebelik kitlesine baskı olmaması için. B-HCHG değeleri sıfırlandıktan sonra kitle tamamen kaybolmuşsa cinsel ilişkide herhangi bir kısıtlama yoktur. Kitlesi büyük olan hastalara ve rüptür (kitlenin yırtılması, patlaması) riski fazla olan hastalara cinsel ilişki tedavi bitene kadar yasaklanır.
Laparoskopik veya açık ameliyat tedavisi gören hastalar genellikle bir iki hafta içerisinde tamamen iyileşip, kendilerini iyi hissederler, ameliyattan bir iki hafta sonra cinsel ilişkiye başlayabilirler. Bu hastalarında tedaviden sonra ortalama üç ay korunmaları gerekir.
Tedavi sonrasında bazen olabilecek vajinal kanamalar cinsel ilişkide rahatsızlık yapabilir, ancak cinsel ilişkide bulunmak için engel değildir.

Kan uyuşmazlığı iğnesi  yapılmalıdır (Rh uygunsuzluğu):
Hastanın kan grubu Rh nehatif (-) ise sensitizasyonu engellemek için kan uyuşmazlığı iğnesi (Anti-D immunglobulin) tek doz yapılmalıdır. Kan uyuşmazlığı için proflaktik immunglobulin uygulanması annenin sonraki gebeliklerinde Rh sensitizasyonuna bağlı sorun yaşamasını engeller. Kan uyuşmazlığı hakkında detaylı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Hastanın kan grubu Rh pozitif (+) ise kan uyuşmazlığı iğnesi uygulanmasına gerek yoktur.