LAPAROSKOPİ (KAPALI AMELİYAT)

KAPALI YÖNTEMLE AMELİYAT NEDİR?
Laparoskopi (L/S) kelime anlamı olarak (lapara - skopi) karın içerisini gözlemek anlamına gelir. Karın içerisindeki organların küçük bir delikten karın içerisine sokulan kamera yardımıyla gözlenmesine laparoskopi denir, bu esnada yardımcı aletlerle yapılan ameliyatlara laparoskopik ameliyat veya kapalı ameliyat denir (kapalı yöntemle ameliyat). Laparoskopik yani, kapalı yöntemle ameliyat tekniği kadın hastalıkları dışında genel cerrahi ve üroloji gibi uzmanlık alanlarında da yaygın olarak kullanılmaktadır.

Laparokopik ameliyat yapılrken genel anestezi ile hasta uyutulduktan sonra göbek deliğinden ince uzun bir iğne (Veress iğnesi) ile karın içerisine girilerek karbondioksit gazı verilir ve karın şişirilir. Daha sonra göbek deliğinin hemen altından 1 santimetre kadar bir kesi yapılarak oradan karın içerisine trokar denilen boru sokulur. Bu borunun içerisinden karın içine ince boru şeklinde bir kamera ilerletilir. Bu ışıklı kamera ile karın içi aydılatılarak monitörden karın içerisindeki organlar izlenir. Çoğunlukla vajina içerisinden rahim ağzına bir alet takılarak laparoskopi sırasında rahmin çeşitli yönlerde oynatılması sağlanabilir, böylece daha iyi gözlem yapılabilir (bekar hastalarda takılmaz). Kamera yerleştirildikten sonra kasık bölgelerine yapılacak ameliyata göre bir veya bir kaç adet trokar daha yerleştirilir ve bunların içerisinden ameliyatı yapmak için aletler geçirilir. Ameliyattan sonra bütün aletler ve kamera çıkarılır, karındaki gaz tamamen boşaltılır ve deliklere dikişler atılır.

Laparoskopi ameliyatlarında açık ameliyatlara göre hastanede kalma süresi daha kısadır. Hasta genellikle ameliyattan 1 gün sonra hatta bazen aynı gün taburcu edilir.

Laparoskopinin (kapalı ameliyatın) avantajları:
- Cilt kesileri çok küçüktür.
- Kozmetik sorun yaratmaz, dikiş izleri hemen emen hiç belli olmaz.
- İşlem sonrası kesi yerine bağlı görülen ağrı en az seviyededir.
- Enfeksiyon riski azdır.
- Normal hayata veya işe dönüş çok çabuk olur.
- Yara yeri fıtığı görülme riski çok azdır.
- Bazı durumlarda açık ameliyata göre daha kolay bir görüş alanı sağlar.

Jinekolojide tanı amaçlı laparoskopi (kapalı ameliyat) hangi durumlarda yapılır?
- İnfertilite (kısırlık) durumunda, karın içerisinde yapışıklık varlığını veya tüplerde tıkanıklık varlığını araştırmak amacıyla
- Endometriozis şüphesi
- Kronik pelvik ağrı
- Akut karın varlığında ayırıcı tanı amacıyla
- Pelvik kitlelerin ayırıcı tanısı
- Doğumsal (konjenital) anomalilerin tanısı

Jinekolojide tedavi amaçlı laparoskopi (kapalı ameliyat) hangi durumlarda yapılır?
- Dış gebelik
- Adezyolizis (karın içi yapışıklıkların açılması)
- Endometriozis
- Uterin perforasyon (rahmin delinmesi)
- Karın içerisinden yabancı cisim çıkarılması
- Tüplerin bağlanması (BTL)
- Tüplerle ilgili hastalıkların tedavisi
- Over (yumurtalık) torsiyonu
- Over kisti
- Endometrioma
- Polikistik over
- Pelvik abse
- Myomektomi
- Histerektomi (rahmin alınması)
- Onkolojik cerrahi

Hangi durumlarda laparoskopi (kapalı ameliyat) uygulanamaz?
- Ciddi kalp veya akciğer hastalığı
- Geniş abdominal veya diafragmatik fıtık
- Jeneralize peritonit
- İleus (barsak hareketlerinin durması)
- Kanama hastalıkları
- Aşırı karın içine kanama olan hastalar
- Şok
- Aşırı obezite veya aşırı zayıflık

Laparoskopinin (kapalı ameliyatın) komplikasyonları:
Küçük laparoskopik girişimlerden sonra %1-5 oranında, büyük operasyonlardan sonra %3-6 oranında çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bunların bir kısmı açık ameliyatlarda da görülebilen komplikasyonlarken bir kısmı sadece laparoskopiye özel komplikasyonlardır. Bunlar:
- Genel anestezi ile ilgili komplikasyonlar
- Karbondioksitin aşırı emilmesi ile kalpte ritm bozukluğu ve dolaşım bozukluğu
- Barsak, mesane, dalak, karaciğer gibi karın içerisindeki organların yaralanmaları
- Damar yaralanmaları
- Sinir yaralanması
- Gaz embolisi
- Cilt altında gaz birikmesi (amfizem)
- Yara yeri enfeksiyonu
- Kanama
- Port-site metastaz
- Port-site herni: Jinekolojik nedenlerle yapılan laparoskopi sonrası trokar giriş yerindeki fasial defekte bağlı barsak fıtıklaşması yaklaşık 500'de bir oranında bildirilmiştir çalışmalarda (kaynak). Herniasyonun 10 mm ve üzerindeki trokar alanlarında daha sık görülmekle birlikte çok nadiren 5 mm giriş alanlarında da görülebildiği bildirilmiştir. 12 mm trokar alanlarında riskin çok daha fazla olduğu (1/161) bildirilmiştir (kaynak). Araştırmaların çoğunluğu 10 mm ve üstündeki fasyal defetlerin süture edilerek kapatılmasını önermektedir, bazı araştırmalarda 5 mm defektlerin de kapatılması önerilmiştir.  Bazı araştırmalarda süture edilerek onarılan fasyal defektlerde de herniasyon gelişebildiği bildirilmiştir bu nedenle  fasya ile birlikte peritonun da kapatılmasını önermektedirler (kaynak).

Laparoskopi (kapalı ameliyat) uygulamaları için riskli hastalar:
- Daha önce karın içi ameliyat (veya sezaryen) geçirmiş olan hastalar veya daha önce PID, divertikülit gibi karın içi enfeksiyon geçirmiş olan hastalar laparoskopi açısından daha riskli gruba girerler; bu hastaların karın içerisindeki yapışıklıklar laparoksopi sırasında organ yaralanmalarına neden olabilir.
- Ciddi kalp veya akciğer hastalığı olan bazı hastalar laparoskopi için uygun olmayabilir çünkü karın içerisinin karbondioksit ile şişirilmesi nedeniyle solunum daha fazla zorlaşabilir, kalp damar dolaşımı bozulabilir.
- Aşırı obez hastalar
- Aşırı zayıf hastalar: Batının şişirilmesi ve ilk trokar girişi esnasında organ yaralanması riski vardır.
- Daha önce göbek fıtığı veya karın ön duvarı ventral herni operasyonu geçirmiş hastalar: Bu hastalarda umblikal giriş yapılamaz, gerekirse başka alanlarda karına giriş uygulanır.
- Aşırı barsak distansiyonu
- Diafragmatik herni

Laparoskopik ameliyatlarda (kapalı ameliyatlarda) kullanılan aletler:
- Laparoskop: Laparoskopi esnasında karın içerisinin aydınlarılması ve görüntü alınması amacıyla kullanılan kamera sistemidir. Buradan alınan görüntü ameliyat masasının yanında bulunan monitöre aktarılır ve oradan izlenir.
- Trokar: Karın içerisine sokulan 5-10 mm çaplarında boru şeklinde aletlerdir (link). Trokarların içerisinden laparoskop ve diğer aletler geçirilerek karın içerisine ulaşılır.
- Grasper ve dişli dişsiz çeşitli forsepsler
- Koter
- Yıkama (irrigasyon) - Suction (emme, aspiratör)
- Clips
- Süturler
- İnsüflatör: Batına verilen karbindioksit gazının hızını ve basıncını ayarlayan cihaz.

Laparoskopide batına giriş ve pnömoperiton oluşturmak için açık (Hasson) veya kapalı (Veress) şeklinde adlandırılan iki farklı yöntem vardır.
Açık laparoskopi (Hasson tekniği): Bu yöntemde cilt, cilt altı ve fasyaya insizyon uygulanır, periton görülerek açılır ve direk gözlem altında künt uçlu trokar ile batına girilir ve trokara bağlanılan karbondioksit ile batın şişirilir,Veress iğnesi kullanılmaz. Direk gözlem altında batına girildiği için büyük damar ve organ yaralanmaları gibi komplikasyonlar daha az görülür. Genellikle umblikal bölgeden uygulanmakla beraber göbek fıtığı v.b. durumlarda başka alanlardan da uygulanabilmektedir. Kapalı yönteme göre daha uzun vakit alır. Genellikle daha önce ameliyat geçirmiş hastalarda tercih edilir, fasya altındaki yapışıklıklar görülebilir. Halen yaygın uygulanan bir yöntemdir.
Kapalı laparoskopi (Veress iğnesi): Bu yöntemde batın ön duvarı eleve edildikten sonra Veress iğnesi ile batın duvarındaki tüm katlar delinerek gözlem olmadan batına direk giriş yapılır. Daha kısa süre alır. Veress iğnesinin arkasına takılan karbindioksit ile batın şişirilir ve daha sonra aynı yerden yine gözlem olmadan körlemesine trokar girişi yapılır. Genellikle umblikus altından uygulanır ancak umblikal herni v.b. durumlarda subkostal alandan veya yan gölgelerden giriş yapılabilmektedir. (Palmer's point: Solda midklacikular hatta subkostal çizginin 3 cm altı giriş noktası olarak kullanılabilmektedir. Bu yöntem kullanılacağı zaman midenin nagogastrik ile boşaltılması önemlidir. Hepatosplenomegalisi olan veya daha önce mide-dalak operasyonu geçiren hastalarda tercih edilmemelidir.)
Direk trokar ile giriş tekniği: Bu teknikte Veress iğnesi kullanılmadan batın ön duvarı eleve edilerek direk trokar ile giriş yapılır ve pnömoperiton oluşturulur.

2012 yılında yayınlanan Cochrane review'de laparoskopik giriş teknikleri karşılaştırılmıştır (kaynak). Açık giriş yöntemi, kapalı veress yöntemi ve direk trokar girişi karşılaştırılmıştır. Büyük damar ve organ yaralanmalarında hiçbir tekniğin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir. Açık giriş tekniğinde Veress iğnesi ile girişe göre başarısız giriş oranı daha az saptanmıştır. Direk trokar girişinde Veress girişine göre başarısız giriş oranı, omental yaralanma ve ekstraperitoneal gaz şişirme daha az görülmüştür.

Umblikal ve diğer abdominal giriş alanları dışında transuterin, transvajinal giriş gibi abdomen dışı giriş alanları da tarif edilmiştir. Transuterin girişte Veress iğnesi uterin fundustan geçirilerek batın şişirilir. Transvajinal girişte Veress iğnesi posterior forniksten Douglas'a geçirilerek batın şişirilir. Günümüzde yaygın uygulanmayan yöntemlerdir.

GAZSIZ LAPAROSKOPİ
Gazsız laparoskopide karın içerisinin şişirilmesi için gaz (karbondioksit) kullanılmaz, bunun yerine batın duvarı özel aletlerle yukarı kaldırılarak karın içerisinde ameliyat yapılabilecek kadar boş alan oluşturulur. Bu yöntemin geliştirilmesindeki amaç ciddi kalp-akciğer yetmezliği nedeniyle pnömoperiton oluşturulamayan hastalarda laparoskopi uygulayabilmek ve karbindioksit ile pnömoperiton oluşturmanın nadir de olsa yan etkilerinden kaçınmaktır. En önemli avantajlarından birisi genel anestezi olmadan spinal anestezi ile uygulanabilmesidir. Gebelikte laparoskopi uygulanması halinde karbondioksite bağlı asidoz ve artan karın içi basınca bağlı venöz kan dönüşü azalması gibi risklerden kaçınmayı sağlayabileceği bildirilmiştir (kaynak). Ayrıca trokar giriş alanlarından gaz kaçması kaygısı olmadığından daha çeşitli ve fleksibl aletler kullanılabilmektedir, sütur atma ve içerideki kitleyi dışarıya çıkarma gibi işlemler daha kolay yapılabilmektedir. Açık ameliyatlarda (laparotomi) kullanılan aletlere benzer bir çok alet, makas, forseps, klemp v.b. kullanılabilmektedir.  Dezavantajı karın ön duvarını kaldırmak için kullanılan alet sistemlerinin yaygın olmaması ve pahalı olmasıdır.

Gazsız laparoskopide kullanılan aletler