UTERİN RÜPTÜR VE DEHİSENS

UTERİN RÜPTÜR (RAHİM YIRTILMASI)
Uterin rüptür uterus duvarındaki seroza dahil bütün katmanları içeren ayrılmayı, yırtılmayı (rahim yırtılması) ifade eder. Gebelik sırasında anne ve bebek açısından oluşabilecek en tehlikeli komplikasyonlardan birisidir. Aşırı kanama neticesinde anne ve bebek ölümleri meydana gelebilir, mesane yaralanması, histerektomi, neonatal morbidite, intrauterin hipoksi gibi komplikasyonlar meydana gelebilir. Uterin rüptür obstrükte uzamış doğum eylemleri, başarısız operatif doğumlar sırasında izlenebilir. Normal doğum sırasında uterin rüptür (rahim yırtılması) sıklıkla daha önce sezaryen geçiren hastalarda izlenir ancak sezaryen veya başka ameliyatlar nedeniyle skar dokusu bulunmayan uterusta da rüptür meydana gelebilir.
Rahmin delinmesi (uterin perforasyon) farklı bir başlık altında açıklanmıştır,buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Daha önce sezaryen geçiren hastalarda sonraki gebelik sırasında uterin rüptür insidansı yaklaşık %1 oranında bildirilmiştir. Daha önce sezaryen veya myomektomi v.b operasyon geçirmemiş hastalarda uterin rüptür insidansı yaklaşık 5000-20000'de bir bildirilmiştir (kaynak). Az gelişmiş ülkelerde daha sık görüldüğü bildirilmiştir, muhtemel nedenler uzamış doğum eylemlerinin daha sık olması ve doğum servislerine hızlı erişim imkanlarının olmamasıdır.

Daha önce sezaryen geçirmiş hastaların sonraki doğumlarında normal doğum denenmesi (VBAC, sezaryen sonrası normal doğum)  esnasında yaklaşık %1 oranında uterin rüptür meydana gelmektedir (kaynak). Daha önce geçirilen sezaryene ait uterus kesisi vertikal ise rüptür riski daha yüksektir. Sezaryen ameliyatından sonra geçen süre, fetusun kilosu, uterusun sütur tekniği, anne yaşı, gebelik haftası gibi kriterler ile rüptür riski arasında bildirilen ilişkilerde tutarlılık yoktur.

Belirti ve semptomlar: 
Utrerin rüptür esnasında şiddetli karın ağrısı, uterusun aşırı kontraksiyonu veya kontraksiyonda aniden azalma, vajinal kanama, non-reaktif veya deselaratif NST, fetal bradikardi, fetal baş seviyesinde yükselme gibi bulgular izlenebilir. Vajinal kanama her zaman olmayabilir. Şiddetli intraabdominal kanama varlığında bile vajinal kanama az miktarda olabilir. Doğum sonrası kanama ve devam eden ağrı rüptür belirtisi olabilir, nadiren doğumdan günler hatta haftalar sonra rüptüre bağlı kanama gerçekleşebilmektedir (kaynak).

Rüptür mesaneye kadar uzamışsa bulgulara hematüri eşlik edebilir. Bir vaka bildiriminde daha önce sezaryen geçirmiş bir hastanın vajinal doğumu gerçekleştirilmiştir. Doğumdan sonra şiddetli hematüri neticesinde mesane rüptüründen şüphelenilmiştir. Yapılan sistoskopide mesane arka duvarı ve uterus ön dıvarında rüptür meydana geldiği izlenmiştir. Laparotomi ile her iki rüptür alanı primer onarılmıştır. (kaynak)

Ultrasonografide bazı vakalarda uterin rüptür alanı izlenebilir, rüptür alanında hematom izlenebilir veya uterus dışında fetal kısımların görülmesi, batında serbest sıvı izlenmesi gibi bulgular rüpotürden şüphelendirebilir. Bazen tanı için MR veya tomografiden faydalanılmaktadır.

UTERİN DEHİSENS
Uterin dehisens uterusta eski skar kesisi alanında olan ayrılmayı (yırtılmayı) ifade eder, seroza intakt kalır, bu nedenle inkomplet uterin rüptür ismi de verilir. Çoğunlukla hemoraji ve anne-bebek ile ilgili diğer komplikasyonlar meydana gelmez. Çoğunlukla klinik belirti vermez. Uterin dehisens çoğu zaman sezaryen sırasında tesadüfen görülür, bazen gebelik sırasında yapılan ultrasonografide izlenebilir. Daha önce alt segment sezaryen geçirmiş gebeliklerde sezaryen sırasında dehisens izlenme oranı yaklaşık %0.3 civarında saptanmıştır, daha önce klasik vertikal insizyon ile sezaryen geçirenlerde bu oran %2.5 olarak saptanmıştır (kaynak). Bazen dehisens alanından batın içerisine doğru amniyotik kesenin protrüze olduğu izlenir. Uterin dehisens nadiren gebeliğin ilk aylarında hatta şu an gebe olmayan daha önce sezaryen geçirmiş hastalarda da izlenebilir (kaynak).
Gebeliğin erken haftalarında saptanan uterin dehisensin fetus viable olana kadar izlendiği vakalar bildirilmiştir (kaynak). Literatürde fetusun viable olmadığı erken gebelik haftalarında saptanan dehisens ve rüptür vakalarına laparotomi ile cerrahi onarım uygulanması ve 32-34 haftalara kadar beklenmesi şeklinde vaka bildirimleri de mevcuttur (kaynak 1, 2, 3). Terme yakın dehisens vakalarında ise genellikle rüptüre dönüşme riskinden dolayı beklemeden sezaryen uygulanır.

Tedavi ve rüptür onarımı:
Uterin rüptür tanısı konulduğunda bazı durumlarda onarım mümkün olmayabileceği için histerektomi gerekebilmektedir veya hastanın çocuk istemi devam edecekse onarım yapılabilmektedir. Bunda hastanın çocuk istemi ve rüptür alanının büyüklüğü, hemodinamik durumu gibi faktörler rol alır. Rüptür alanı onarılmış ise sonraki gebelikte de rüptür oluşma riski yüksektir (%5-20) bu nedenle sonraki gebelikte erken planlanmış sezaryen önerilir genellikle. Eğer daha önce geçirilen rüptür uterus üst segmentte (vertikal veya fundal yerleşimli) ise rüptür tekrarlama riski daha yüksektir. Tam bir konsensus olmamakla beraber bazı merkezlerde bu hastalarda 35 hafta civarıda fetal akciğer maturitesi değerlendirilerek sezaryen planlanabilmektedir. Daha önce uterin alt segmentten rüptür meydana gelmişse bunlarda tekrarlama riski daha düşük olduğu için 37 hafta civarında planlı sezaryen önerilmektedir genellikle. (kaynak 1, 2)
Sezaryen sırasında gözlenen dehisens alanı primer onarılır.

2012 yılında İsviçre'de bildirilen bir vakada 26 haftalık gebelikte yapılan ultrasonografide oligohidramnios ve fetal membranların sağ fundusta bulunan 12 mm büyüklüğündeki açıklıktan (dehisens) batına doğru herniasyonu izlenmiştir. Görüntü MRI ile de konfirme edilmiştir. Hastanın bu gebelikten 2 yıl önce endoemtriozis nedeniyle geçirdiği diagnostik laparoskopi esnasında sağ kornual alanda perforasyon gelişmiştir. Dehisens tanısı konan hastanın yatışına ve gebeliğin takibine karar verilmiştir. Tokoliz ve kortikosteroid uygulanmıştır. Gebeliğin 28. haftasında bebeğin kolunu dehisens alanına uzattığı izlenmiştir. Daha sonra 29. haftada bebeğin bacağını dehisens alanından peritoneal kaviteye doğru uzattığı izlenmiştir. Doppler ile bacakta yeterli kan akımı olduğu izlenmiştir. 3 gün sonra kontraksiyonların başlaması üzerine sezaryen kararı verilmiştir, doğum gerçekleştirilmiştir. Muayenede bebeğin sol bacağı kasığa kadar ödemli, kasık bölgesi nekrotik izlenmiştir. Distal nabızlar alınamamıştır ve bacakta spontan hareket izlenememiştir. Takiplerde bacaktaki venöz ve lenfatik staz tamamen düzelmiş, bacak tamamen normalde dönmüştür. (kaynak)

Postpartum rüptür:
Diğer bir vaka bildiriminde sezaryen ile doğumdan 43 gün sonra meydana gelen spontan uterin rüptür belirtilmiştir. Abondan kanama nedeniyle acil laparotomi neticesinde subtotal histerektomi yapılmıştır. Bu hastanın aşırı derecede vajinal kanaması olmasına rağmen laparotomide hiç intraamdominal kanama izlenmediği bildirilmiştir. Kanamanın uterin insizyonun köşelerindeki damarların spontan erode olmasından kaynaklanabileceği belirtilmiştir. (kaynak)
Literatürde buna benzer postpartum yaklaşık 7-28 günler arasında gerçekleşen rüptüre bağlı kanama vakaları vardır. Kanama epizotlar halinde bazen günler süren aralıklarla tekrarlayacak şekilde olabilmektedir. Kanamalar genellikle aşırı derecede ve ağrısız gerçekleşmektedir. Bu şekilde postpartum spontan rüptür ve kanama olmasının endometrit veya nekroza bağlı olabileceği bildirilmiştir. (kaynak 1, 2, 3, 4)

Servikal laserasyon (Rahim Ağzında Yırtık Olması):
Servikal laserasyon yani rahim ağzının yırtılması normal doğum sırasında meydana gelen ve genellikle kolaylıkla sütüre edilerek onarılan bir durumdur. Onarılması için çoğunlukla laparotomi yani karnın açılarak ameliyat yapılması gerekmez, alt taraftan onarılabilir. Uterin rüptür kadar kötü sonuçlara sebep olmaz ve daha sık görülür. Rahim ağzı yırtılmasına hastalar tarafından "rahim yırtığı" denilerek uterin rüptür ile sıklıkla karıştırılmaktadır bu nedenle burada aradaki fark açıklanmıştır. Rahim yırtığı denilince kastedilen uterin rüptürdür.