UTERİN İNKARSERASYON

İnkarsere (ingilizce: incarcerate) sıkışmış, hapsolmuş, boğulmuş, tuzaklanmış anlamına gelir. İnkarsere uterus 

uterusun pelvis boşluğunda hapsolması ve karın boşluğuna serbest olarak çıkamaması anlamına gelir. Sıklıkla retrovert uterus durumunda meydana gelir. Normalde zaten pelvis boşluğunda bulunan uterus gebelik haftaları ilerledikçe büyüyerek yukarı doğru yükselir ve pelvisten çıkar, karın boşluğunda büyümeye devam eder. İnkarsere uterus 3000 ila 10000 gebelikte bir görülür.

Normalde retrovert uterus yani uterusun serviksten geriye doğru dönük olması durumunda gebelik ayları ilerledikçe uterus öne doğru bükülerek normal düz hale gelir, bu sayede pelvisten yukarıya karın boşluğuna doğru büyüyebilir. Nadiren retrovert uterus gebeliğin büyümesiyle beraber düzelme hareketini yapamaz ve pelvis içerisinde geriye doğru büyüyerek sıkışır. Promontoryum ile simfizis pubis arasında pelvis içerisinde hapsolur. Bu durumda uterus büyümeye devam ettikçe serviks ön taraftan yukarıya doğru uzamaya ve yükselmeye devam eder. Önce tarafta sıkışan mesane de yukarıya doğru uzar. Yaklaşık 14 hafta civarında uterus bütün pelvisi doldurmuş olur.

Uterin inkarserasyon klasik olarak retrovert uterus halinde görülse de çok daha nadiren antevert uterus vakaları da bildirilmiştir. İlk gebeliğinde antevert inkarserasyon izlenen ve ikinci gebeliğinde retrovert inkarserasyon ile nüks eden vaka bildirimi literatürde mevcuttur (kaynak). Anterior uterin inkarserasyon olarak da isimlendirilir (kaynak).

Semptomlar:
Pelvis içerisinde sıkışan ve burayı dolduran uterus mesane ve rektumu sıkıştırır. İdrar yapmakta zorlanma, sık ve az miktarda idrar yapma, kabızlık, bel ağrısı, pelvik ağrı meydana gelebilir.
Nadiren terme kadar hiç belirti vermeden ilerleyen uterin inkarserasyon vakaları olabilmektedir (kaynak).

Risk faktörleri:
Uterin inkarserasyon oluşmasında rol alan risk faktörleri: Uterusun retrovert olması, promontoriumun fazla çıkıntılı olması, sakral konkaviternin derin olması, pelvik adezyonlar, endometriozis, geçirilmiş pelvik cerrahi, PID, büyük myomlar (kaynak), uterin malformasyon, uterin prolapsus. Bazı inkarserasyon vakalarında hiçbir risk faktörüne rastlanmamaktadır.

Tanı:
Gebeliğin ikinci trimesterinde yukarıda anlatılan belirtiler özellikle pelvik ağrı ve ciddi idrar yapma zorluğu uterin inkarserasyon şüphesi yaratabilir.Ultrasonografide uterusun retrovert görüntüsü ve mesanenin yukarı doğru itelenmiş obstrükte olmuş görüntüsü tanıda önemlidir. MR da tanıda yardımcı olarak kullanılabilir (kaynak).

Takip ve Tedavi:
Uterin inkarserasyonun kendiliğinden düzeldiği görülebilir (kaynak). Manuel düzeltme uygulanabilir, gerekirse genel veya spinal anestezi altında düzeltme uygulanır (kaynak). Manuel düzeltme yani uterusu batın boşluğuna doğru yerleştirme her zaman mümkün olmayabilir. Düzeltmenin mümkün olmadığı persiste vakalarda vajinal kanama, aşırı ağrı, erken doğum, gelişme geriliği (uterin kanlanma bozuk olduğu için) gibi komplikasyonlar meydana gelebilir. 20. haftadan sonra uygulanan düzeltme girişimlerinde başarı şansı azalır ve erken doğum, membran rüptürü gibi komplikasyonların gelişme riski artar. Uterusun normal pozisyona getirilmesi için rektosigmoidoskopi ile gaz verilerek kolonun şişirilmesi bazı vakalarda bildirilmiştir (kaynak).
Bir uterin inkarserasyon vakasında doğum sonrası pulmoner emboli bildirilmiştir ve bunun uterusun pozisyonundan kaynaklanan venöz staza bağlı olabileceği belirtilmiştir (kaynak).
Yine nadiren mesanenin obstrüksiyonu ve aşırı genişlemesi neticesinde mesane rüptürü meydana gelebilir.
Nadiren terme kadar tamamen asemptomatik ilerleyen uterin inkarserasyon vakaları da mevcuttur (kaynak).

Düzelmemiş persiste uterin inkarserasyonda normal vajinal doğum mümkün değildir, sezaryen ile doğum gerçekleştirilir. Serviks ve vajinanın aşırı yer değiştirmesi nedeniyle uterin insizyon alanı çok değişiklik gösterebilmektedir (bkz: Transvajinal sezaryen sectio). Batına median insizyon ile girilmesi önerilmektedir (kaynak).

Uterin sakkulasyon:
Persiste uterin inkarserasyon durumunda ön duvarın bir kısmı sakkulasyon (anevrizma benzeri genişleme, balonlaşma, divertikül) gösterebilir ve bu bölgeden fetus batın içerisine doğru ilerleme gösterebilir. Nadiren bu uterin sakkulasyon bölgesinden uterin rüptür meydana gelebilir.
Literatürde nadiren uterin inkarserasyon olmayan normal gebeliklerde de sakkulasyon bildirilmiştir ve buna çoğunlukla plasenta retansiyonunun eşlik ettiği belirtilmiştir (kaynak). Plasental retansiyon ve rüptür riskinden dolayı doğumdan önce uterin sakkulasyon tespit edilen vakalarda sezaryen uygulanması önerilmiştir.

Herni kesesi içerisinde inkarserasyon:
Uterin inkarserasyon yani hapsolma, sıkışma denilince klasik olarak pelvis içerisinde sıkışma anlaşılsa da benzer bir durum olan herni kesesi içerisinde sıkışma da inkarserasyon olarak tanımlanabilir. Burada uterus fıtık kesesi içerisine girer ve buradadan tekrar çıkamayacak şekilde hapsolur, burada büyümeye devam eder. Linkteki vaka bildiriminde terme kadar umblikal herni kesesi içerisinde büyüyen gebelik bildirimiştir (kaynak 1, 2).