PARSİYEL MOL HİDATİFORM

PARSİYEL MOLAR GEBELİK

Parsiyel mol (kısmi mol) nedir?
Mol hidatiform parsiyel ve komplet (tam) olmak üzere ikiye ayrılır. Aralarındaki en bariz fark komplet molde fetus izlenmezken, parsiyel molde fetus, amniyon kesesi gibi normal yapıların da izlenebilmesidir, bu nedenle kısmı yani parsiyel mol denir. Komplet ve parsiyel mole halk arasında "üzüm gebeliği" adı verilir. Ultrasonografik görüntüsü üzüm taneleri şeklinde olduğu için bu isim verilmiştir.

Parsiyel molde izlenen fetus triploidi nedeniyle çoğu zaman intrauterin ölümle sonuçlanır. Triploidi olmasının nedeni anneden gelen bir ovumun babadan gelen iki sperm ile döllenmesidir. Bu nedenle kromozom yapısı genellikle (yaklaşık %90 oranında) 69 XXX, 69 XXY  veya 69 XYY şeklindedir. Bazen diploidi veya tetraploidi 92 XXXY şeklinde kromozom yapısı görülebilir. En çok 69 XXX yapısı görülür. Karyotip yapısı triploid olanlarda 1 set haploid kromozom annenin yumurta hücresinden, 2 set haploid kromozom babaya ait 2 spermden gelir.

Diploid kromozomal yapıda parsiyel mol:
Parsiyel mol sıklığı ülkeler arasında bir miktar farklı bildirilmekle birlikte yaklaşık 10 bin gebelikte bir veya daha seyrek görülmektedir. Bunların çoğu triploid yapıdadır ve diploid parsiyel mol literatürde sayılı miktarda, oldukça ender görülmektedir. Diploid parsiyel mol vakalarında çok ender olarak canlı doğan ve yaşama problemsiz devam eden bebekler mevcuttur. Diploid parsiyel mol vakalarında kromozomal yapı 46 XX veya 46 XY olabilmektedir. (kaynak 1, 2, 3, 4)

Belirtiler:
Çoğunlukla intrauterin ölümle sonuçlandığı için parsiyel mol genellikle başlangıçta missed abortus veya inkomplet abortus gibi tanı alır ancak histopatolojik inceleme sonucunda parsiyel mol olduğu farkedilir. Vakaların yaklaşık %20'sinde gebeliğin tahliyesinden önce ultrason ile tanı konabilir, bu oran komplet molde %80 civarındadır.
Parsiye molde B-HCG değerleri komplet mol hidatiformdaki kadar yükselmediği için preeklampsi, hipertroidi, hiperemezis, tekalutein over kistleri nadiren görülür. Uterus komplet mol hidatiformun tersine genellikle normal boyutlardadır. Komplet molde trofoblastik embolizasyona bağlı respiratuar distres daha sık görülürken, parsiyel molde çok nadirdir.

Komplet mol görülme riski kadının yaşı arttıkça artmaktadır, araştırmalarda 35 yaşından sonra yaklaşık 2.5 kat, 40 yaşından sonra yaklaşık 10 kat artış izlenmiştir. Erkeğin yaşı 40 ve özellikle 45 üzerinde ise yine komplet mol gelişme riskinde artış izlenmiştir. Ancak parsiyel mol görülme riskinin kadın veya erkek yaşı ile değişiklik göstermediği saptanmıştır. (kaynak 1, 2)

Parsiyel molde GTN gelişme riski:
Hem komplet hem parsiyel molar gebelikten sonra "gestasyonel trofoblastik neoplazi" gelişebilir ancak parsiyel molden sonra gelişme nadirdir. Parsiyel molden sonra lokalize veya metastatik gestasyonel neoplazi gelişebilir yani invaziv mol veya korkokarsinom gelişebilir. Koryokarsinom çok daha ender görülür. Yapılan çalışmalarda parsiyel mol evakuasyonu sonrasında malign gestasyonel neoplazi görülme sıklığı yaklaşık %2-4 arasında tespit edilmiştir. (kaynak 1, 2, 3, 4)
Komplet mol sonrası  gestasyonel trofoblastik neoplazi gelişme oranı %10-20 civarındadır (kaynak).

Histopatolojik bulgular:
Komplet molde koryon vüllusları diffüz hidropiktir ve hiperplastik, sıklıkla atipi gösteren trofoblastlarla çevrilmiştir, fetal doku izlenmez. Buna karşılık parsiyel molde bazı alanlarda tamamen normal koryon villusları izlenir, fetal doku izlenir, hidropik değişiklikler fokaldir, çevreleyen trofoblastlarda hiperplazi daha az izlenir, atipi izlenmez. Tam molde hem sitotrofoblast hem sinsisyotrofoblast fazlalığı izlenirken, parsiyel molde genellikle sinsisyotrofoblast fazlalığı mevcuttur.

Parsiyel mol hidatiformda ultrason bulguları:
- Canlı veya ölü fetus izlenir.
- Fetusta genellikle büyüme geriliği izlenir. Anomali olarak mikrognati, mikroftalmi, sindaktili sıktır.
- Amniyon sıvısı izlenir ancak azalmış olabilir.
- Gebelik kesesinin transvers çapında artma izlenebilir.
- Koryon villuslarında ekojenik alanlar ve folak aneokoik alanlar izlenebilir.
- Komplet molün tersine teka lutein kistleri genellikle izlenmez.

Ultrasonda mol gebelik ve fetus izlenmesi:
Ultrasonografide plasental molar görüntü ve fetusun birlikte izlenmesi durumunda en yüksek olasılık parsiyel mol hidatiform olmasıdır ancak başka olasılıklar da nadir olsa da mümkündür. Bu görüntüye neden olan en sık 3 olasılık şudur:
- Parsiyel mol (tekil gebelik)
- Komplet mol ve ayrıca normal fetustan oluşan ikiz gebelik
- Parsiyel mol ve ayrıca normal fetustan oluşan ikiz gebelik

Molar gebelik ve fetusun birlikte olduğu durumlarda gebeliğin devamı seçeneği:
Bu durumda canlı bebek mevcut olmasından dolayı aile nadiren gebeliğin devamını isteyebilmektedir.
Ailenin gebeliğin devamını ve fetusun canlı doğurtulmasını istediği durumlarda sitogenetik analiz yapılarak bebeğin kromozomal yapısının triploidi veya diploidi olması araştırılır. Triploidik bir kromozomal (parsiyel moldür) yapı zaten yaşamla bağdaşmayacağı için terminasyon önerilir. Kromozom yapısı diploid saptanırsa, ultrasonda bebekte major anomali yoksa, annede ciddi bir komplikasyon mevcut değilse, aile ilerleyen aylarda meydana gelebilecek olası komplikasyonları kabul ediyorsa gebelik sonlandırılmadan izlenebilir. Bu tür komplet mol + normal fetus şeklinde olan ikiz gebeliklerin takibi göstermiştir ki gebeliğin ilerleyen aylarında kanama, erken doğum, preeklampsi gibi obstetrik riskler normalden yüksektir. Ayrıca bu şekilde devam eden gebeliklerin doğumdan sonraki takiplerinden gestasyonel trofoblatik neoplazi gelişme riski erkenden sonlandırılan molar gebeliklere göre daha yüksek görülmüştür (kaynak 1, 2, 3, 4). Bu tür gebelikler yüksek riskli olmasından ötürü aile ve doktor görüşmesi ile karara bağlanmalıdır. Aile gebeliğin devamına karar verirse preeklampsi v.b komplikasyonlar açısından yakın takip yapılmalıdır, doğum sonrası plasenta patolojik incelemeye gönderilmelidir ve doğumdan sonra sıkı HCG takibi ile olası GTN gerçekleşirse tedavi edilmelidir.

Tedavi:
Komplet ve parsiyel molar gebelikte genel tedavi yaklaşımı aynıdır. Bazı özel durumlarda değişebilmekle birlikte genel tedavi prensipleri şu şekildedir:
- Öncelikle gebeliğin ve rahim içerisindeki bütün materyalin tahliyesi. Bunun için genellikle küretaj yöntemi kullanılır. Rahim tahliyesi kesin tanının histopatolojik olarak konabilmesi için, molar gebeliğe ait prekeklampsi hipertroidi gibi komplikasyonların önlenmesi için, hastanın şikayetlerinin sonlandırılabilmesi için gereklidir.
- Çocuk sayısını tamamlamış hastalarda ve küretja sırasında aşırı kanaması olan hastalarda nadiren histerektomi bir tedavi seçeneği olarak uygulanmaktadır. Bu seçenek bir avantaj olarak lokal invaziv hastalığı önleyebilir ancak metastatik hastalığı önleyemez. Metastatik hastalık gelişebileceği için histerektomi sonrasında da B-HCG düzeyi takip edilmelidir.
- Varsa overlerdeki teka lutein kistleri için cerrahi veya başka bir özel tedavi genellikle uygulanmaz, B-HCG değeri düştüğünde çoğunlukla kaybolur bu kistler.
- Preoperatif HCG çalışılması postoperatif karşılaştırma ve takip için önemlidir. Ayrıca operasyon öncesi tiroid fonksiyon testleri, karaciğer böbrek fonksiyon testleri, hemogram çalışılır. Operasyon sırasında kanama ihtimaline karşı kan hazırlanması yapılır.
- Küretaj işleminden sonra yani gebelik materyali tamamen temizlendikten sonra aylık BHCG hormonu takipleri bir yıl süreyle yapılmalıdır. Bu takipler molar gebelik sonrasında gelişebilecek gestasyonel trofoblastik neoplazinin (GTN) saptanmasını sağlar. BHCG değerlerinde azalmama, plato çizme veya yükselme durumunda GTN gelişmesinden şüphe edilir.
- Küretaj sonrası dönemde BHCG takibi çok önemli olduğu için hastanın gebe kalmaması çok önemlidir. Gebe kalması durumunda olası bir GTN ile karışıklığa neden olacaktır. Küretaj sonrası hastanın ve eşinin 1 yıl ciddi şekilde korunması çok önemlidir, bu amaçla eğer kontrendikasyon yoksa en çok önerilen metot OKS'dir, RİA kontrendikedir. Uterin persorasyon riskinden dolayı BHCG değeri sıfır olana kadar RİA uygulanmaz, oks, depo progesteron veya barriyer yöntemler kullanılabilir.

B-HCG takibi:
Parsiyel ve komplet molde küretaj ile gebelik materyali boşaltıldıktan sonra üç hafta üst üste ß-hCG sıfır tespit edilene kadar haftalık tahlil yapılır, sonrasında 12 ay boyunca aylık BHCG tahlili yapılarak takip edilir. Değerlerde yükselme olmadığı sürece genellikle B-HCG tahlili küretaj sonrası 1 yıl boyunca takip edilir.
B-HCG'nin normale yani sıfıra dönmesi genellikle küretajdan 2-3 ay sonra mümkün olur.

Küretaj sonrası proflaktik kemoterapi:
Küretaj sonrası verilen kemoterapinin postop GTN gelişme riskini düşürdüğünü gösteren çalışmalar mevcuttur (kaynak). Ancak proflaktik kemoterapi uygulanması tartışmalı bir konudur çünkü GTN gelişmesini önlemeye karşın kemoterapi yan etkisine maruz kalacak hastalar olacaktır. Özellikle parsiyel molde GTN gelişme riski daha düşük olduğu için proflaktik kemoterapi genelde düşünülmez. Proflaktik kemoterapinin en uygun düşünülebileceği hastalar küretaj sonrası HCG takibi yapılamayacak ve tedaviye, takibe uyumu düşük hastalardır.

Anti-D İmmunglobulin uygulanması:
Komplet molde fetus bulunmamasına rağmen trofoblastik doku  Rh(D) antijeni üretebildiği için kan grubu negatif olan annelere Anti-D immunglobulin yapılması gereklidir. Parsiyel mol hidatiformda da anne kan grubu negatif ise aynı şekilde Anti-D yapılması gereklidir.
(bkz: kan uyuşmazlığı - Rh rh uygunsuzluğu)

Sonraki gebeliklerde mol gebelik tekrarlar mı?
Genel popülasyonda molar gebelik ortalama bin gebelikte bir oranında görülür. Bir mol gebelik geçirilmesinden sonra sonraki gebeliğin mol gebelik olma ihtimali yaklaşık yüzde bir civarındadır.
İki kere mol gebelik geçirenlerde 3. kere tekrarlama riski %16-28 civarındadır (kaynak).

Mol gebelik sonrası hamilelik ve doğum:
Komplet veya parsiyel mol gebelik yaşayan hastaların tedavi sonrası yüksek oranda yeniden gebe kalabildikleri ve çocuk sahibi olabildikleri izlenmiştir. Tedavi sonrası kemoterapi almış hastalar da benzer şekilde yüksek oranda çocuk sahibi olabilmiştir. Gebelik ile ilgili komplikasyonlarda artış izlenmemiştir. (kaynak 1, 2, 3)
Daha önce mol gebelik geçiren hastaların doğum sonrası plasentaları histopatolojik olarak değerlendirilmelidir ve doğumdan 6 hafta sonra B-HCG değeri bakılarak olası gestasyonel trofoblastik hastalık ekarte edilhttp://jinekolojigebelik.blogspot.com.tr/2014/10/kan-uyusmazligi-rhrh-uygunsuzlugu.htmlmelidir.