DIŞ GEBELİK (EKTOPİK GEBELİK)

Dış gebelik döllenmiş yumurtanın rahim içi dışında bir yere yerleşmesidir. En sık tüplerde olmak üzere bunun dışında yumurtalıklarda, servikste ya da karın içinde (abdominal gebelik) olabilir. Dış gebelik % 95 oranında tubalarda (tüplerde) olmaktadır. Tüplerde en çok tüpün ampulla denen bölgesinde (%70-90) ve ikinci sıklıkla da tüpün istmus denen bölgesinde (%10-20) yerleşir.

Sıklığı:
Yaklaşık olarak toplumda görülen her yüz gebelikten biri - ikisi dış gebeliktir.

Dış gebelik en önemli anne ölüm sebeplerinden birisidir. İlk trimesterde yani gebeliğin ilk 3 ayında anne ölüm sebeplerinin başında gelir.

Belirtiler:
- Karın veya kasık ağrısı
- Adet gecikmesi
- Vajinal kanama
- Tansiyon düşüklüğü
- Çarpıntı
- Baş dönmesi ve bayılma
- Bulantı, kusma

Nedenleri ve risk faktörleri:
- Geçirilmiş salpenjitis (Tüplerin iltihabı)
- Tüplere ait doğumsal anomaliler
- Apandisit, yumurtalık kisti operasyonları veya barsak operasyonları gibi alt karın bölgesine yapılan ameliyatlar
- Tüplerin Etrafındaki Yapışıklıklar
- Tüp bebek tedavileri
- Endometriyozis
- Daha önceden dış gebelik geçirmiş olmak

Teşhis:
Ektopik gebelik tanısı hastanın hikayesi ve yukarıda anlatılam şikayetleri, muayenesi, ultrason ve gebelik testleri ile değerlendirilmesi esaslarına dayanır. Genel olarak gebelik testi pozitif olmasına rağmen rahim içerisinde gebelik kesesi görülemeyen bir hastada dış gebelik ihtimali düşünülür. Rahim içerisinde gebelik görülememesinin sebebi hastanın düşük yapmış olması da olabilir. Dış gebelik ve düşük (abortus) ayrımını yapmak için ise kanda gebelik testi (B-HCG) değelerinden faydalanılır. Düşük yapmış hastada gebelik materyali artık vücüttan atıldığı için B-HCG değerleri giderek azalır fakat dış gebelik durumunda B-HCG genellikle ya artar ya da aynı seviyede kalır. Bazen rahim dışarısında tüplerde yada karın içerisinde bulunan dış gebelik materyali ultrasonda izlenebilir. Yine düşük ve dış gebelik ayrımı için rahim içerisinden küretaj ile alınan materyalin incelenmesi işe yarayabilir. Bu küretaj materyalinde gebelikten kalan parçalar (koryonik villuslar) izlenirse düşük ihtimalini düşündürür. Bazen kesin tanı laparoskopi ile konur.
(Not: Dış gebelik tanısında en önemli faktörlerden birisi kanda gebelik testi (B-HCH) olsa da çok nadiren BHCG değeri sıfır olan dış gebelik (rüptüre veya değil) vakaları literatürde bildirilmiştir. Bizim de bu şekilde rastladığımız 1 dış gebelik olgusu vardır.)

Ektopik gebeliği düşündüren ve karın ağrısı olan hastada karın ağrısı yapan kist rüptürü, düşük, pelvik enfeksiyon, apandisit gibi diğer nedenlerde mutlaka akılda tutulmalıdır.

Tedavi:
Eğer bir yırtılma meydana gelmişse ve iç kanama mevcuttsa tadavi cerrahi girişimdir. Laparoskopik (kapalı ameliyat) veya açık ameliyat (laparatomi)uygulanabilir fakat genellikle laparoskopi tercih edilir. Dış gebeliğe bağlı tüp yırtılması olmuşsa ve aşırı kanama meydana gelmişse ve aşırı şişman ya da daha önceden karın ameliyatları geçirmiş hastalar gibi durumlarda açık cerrahi tercih edilir. Ameliyat laparoskopik (kapalı ameliyat) ya da açık ameliyat olduğunda şayet dış gebelik tüpte izleniyorsa tüp dış gebelikle beraber tamamen alınabilir (salpenjektomi) ya da tüpün içerisinden dış gebelik temizlendikten sonra tüpe yapılan kesi onarılarak tüp bırakılabilir (salpingotomi, salpingostomi). Ya da fimbrial ekspresyon (milking) denen yöntemle dış gebelik tüpten dışarıya çıkartılabilir fakat bu yöntem pek tercih edilmez. Özellikle tüpün dış gebeliğin aşırı büyümesine ya da tüp duvarını yırtmasına bağlı parçalandığı durumlarda tüpü tamamen almak gerekir. Çok nadiren dış gebeliğin rahime (uterusa) çok yakın yani interstisyel bölgede olduğu durumlarda mecburen rahimin de alınması (histerektomi) gerekebilir.

Bir diğer tedavi yaklaşımı ise ilaç tedavisi yani kemoterapi (metotrexate)uygulanmasıdır. Bu durumda tek doz ya da çoklu doz (multi doz) metotreksat uygulaması yapılarak günaşırı B-HCG takipleri ile gebeliğin kaybolması izlenebilir. Bu tedavi ile dış gebelik kaybolmazsa ameliyat gerekebilir. Metotreksat tedavisinin bulantı, kusma, stomatit (ağız içinde iltiyap, yara), ishal, mide ülseri gibi yan etkileri olabilir.

Bazen özellikle ilk bakılan b-HCH değeri düşük olan hastalarda ne ilaç tedavisi ne de ameliyat yapmadan dış gebelik kendi kendisine  (spontan) kaybolabilir.

Aşağıdaki durumlarda metotreksat tedavisi uygulanamaz:
- Bağışıklık sisteminde bozukluk (immün yetmezlik) olan hastalar
- Karaciğer hastalığı ve karaciğer testlerinde bozukluk olanlar
- Kan ve kemik iliği hastalığı olanlar
- Böbrek hastalığı ve böbrek testlerinde bozukluk olanlar
- Bebek emziren hastalar