ANORMAL SEKSÜEL GELİŞME - İNTERSEKS

NORMAL SEKSÜEL GELİŞİM
İlk olarak genetik seks belirlenir. Genetik seksin kontrolunde iç ve dış genital organlar gelişir.
Eğer genetik seks erkek yönündeyse testisler, dişi yönündeyse overler (yumurtalıklar) gelişmeye başlar. Kimi zaman genital organlara öncülük eden bu hücreler gelişimini tamamlayamaz ve iç genital organlar gelişemez.
Gelişen iç genital organın testis veya over oluşuna göre diğer iç genital organlar uygun biçimde şekillenir.
Dişi fetusta uterus ve vajinayı oluşturacak olan öncül yapılar karşılıklı tüp sistemlerinden oluşur. Bunlar orta hatta birleşerek uterus ve vajenin üst kısmını oluşturur. Müller kanalları adı verilen bu öncü kanal sisteminin birleşme defektlerinde çeşitli derecelerde uterus (rahim) anomalileri oluşur.
Dış genital organlar 7-8. haftada gelişmeye başlar ve 14. haftada dış genital organların gelişimi tamamlanır. Gebeliğin 9-14. haftalarında annedeki hormon düzeyindeki sorunlar fetusun dış genital organlarının gelişimini etkileyebilir.



ANORMAL SEKSÜEL GELİŞİM
Anormal seksüel gelişim gerçek ve yalancı hermafrotidizm olarak ikiye ayrılabilir.

Gerçek hermafroditizm: Oldukça nadir görülür. Bu bireylerde hem testis hem de over bulunur.

Yalancı Hermafroditizm: Hermafroditizm tanısı alan bireylerin çoğu yalancı hermafrodittir. Bu hastalarda ya sadece over ya da sadece testis vardır ancak genetik yapıları ile iç ve dış genital organlarının gelişimi uyumsuzdur. Nedenleri ise çok çeşitlidir:
- Fetus böbrek üstü bezindeki enzim yetersizliklerinde (Konjenital adrenal hiperplazi)
- Annenin kullandığı bir takım ilaçlar
- Annedeki bazı hastalıklar
- Plasentadaki enzim eksiklikleri
- Fetus dokularındaki bir takım enzim eksiklikleri başlıca nedenler olarak sayılabilir.

Dişi yalancı hermafrodit: Genetik yapıları XX şeklindedir ve bireylerde over vardır ancak dış genital organların belirsizdir net olarak dişi ya da erkek ayrımı yapılamayabilir. Bu yeni doğanlarda en sık rastlanan sebep böbrek üstü bezindeki enzim yetersizlikleridir. Bu hastalarda eşlik eden metabolik sorunlar da olacağından bu hastalarda hızlı tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır.
Dişi psödohermafroditizm nedenleri:
- Konjenital adrenal hiperplazi
- Annenin gebelik sırasında ilaç kullanması
- Annedeki bazı hastalıklar
- Plasental aromataz defekti

Erkek yalancı hermafrodit: Genetik yapıları XY'dir fakat bireylerde çeşitli enzim eksiklikleri ve androjenik hormonlara yanıtsızlığa bağlı olarak testis bulunmasına rağmen dış genital organlar dişi yönünde gelişmiştir.
Erkek psödohermafroditizm nedenleri:
- Androjen insensitivite sendromu (Testiküler feminizasyon, Androjen duyarsızlığı)
- XY gonadal disgenezi (Swyer sendromu, Testislerin bilateral disgenezisi)
- 5-alfa-Redüktaz defekti
- Testosteron biosentez defekti
- AMH (Anti müllarian hormon) defekti



Konjenital Adrenal Hiperplazi: Dişi Psödohermafrodtizm grubuna girer. XX kromozom yapısına sahiptirler ve overleri (yumurtalıkları) vardır fakat dış genital yapılar erkek gibidir. Hastanın böbrek üstü bezlerindeki çeşitli enzim defektlerinden dolayı kortizon hormonu yapımı bozulmuştur ve kortizon yapımı için aşırı uyarılma testesteronun aşırı sentezlenmesine neden olur, bu da dış genital organların erkek tipinde gelişmesine neden olur. En sık 21-hidroksilaz enzim eksikliği sonucu oluşur.

XY Gonadal Disgenezi (Swyer Sendromu, Testislerin bilateral disgenezisi): Erkek psödphermafroditizm grubuna girer. Bireylerin genetik yapısı XY'dir ve testislei vardır fakat testesteron ve antimüllerian hormon yapımı bozuk olduğu için dış genital yapılar erkek yönünde gelişememiştir, dişi görünümü vardır. Bu hastalar puberte döneminde adet kanamalarının başlamaması (primer amenore) şikayeti ile başvurabilirler. Bu hastalarda antimüllerian hormon da olmadığı için iç genital organlar dişi yönünde gelişir yani rahim (uterus) ve tüpleri vardır. Bu hastalarda kanser gelişimi riski bulunmasından dolayı ameliyatla gonadlarının tanı konur konmaz alınması gerekir.

Androjen İnsensitivite Sendromu (Testiküler Feminizasyon, Androjen duyarsızlığı): Erkek psödohermafroditizm grubuna girer. Bireylerin genetik yapısı XY'dir ve testisleri vardır fakat testesteron hormonuna duyarsızlık olduğundan etkisini gösteremez ve dış genital organlar dişi görünümündedir. Meme gelişimi normal dişi görünümündedir. Fakat antimüllerian hormon normal olarak bulunduğu için dişi iç genital yapıları gelişmemiştir yani rahim (ve vajinanın üst kısmı) ve tüpleri yoktur. Kısa vajina vardır. Testesteron etki gösteremediği için erkek iç genital yapıları da (epididimis, duktus deferens, veziküla sminalis) gelişmemiştir. Testisler normal gelişmişlerdir, testesteron hoemonu düzeyi normal veya hafif yüksektir. Ergenlik çağında pubik ve aksiller kıllar yoktur veya çok azdır. Bu hastalar puberte döneminde adet kanamalarının başlamaması (primer amenore) şikayeti ile başvurabilirler. Bu hastalarda kanser gelişimi riski bulunmasından dolayı 16-18 yaşlarında ameliyatla gonadlarının alınması gerekir. Hastanın kız kardeşlerinde de aynı durum olma riski vardır, bu durum araştırılmalıdır.

5-Alfa Redüktaz Enzim Eksikliği: Erkek psödohermafroditizm grubuna girer. 46 XY genetik yapısındadırlar, testisleri vardır. Testirleri testesteron hormonunu (ve antimüllerian hormonu) normal olarak üretir fakat 5-alfa redüktaz enziminde eksiklik olduğundan testesteron hormonu dihidrotestesterona dönüştürülemez. Dihidrotestesteron eksikliğinden dolayı dış genital organlar yeterince erkek yönünde gelişemez ve dış görünüş dişi şeklinde veya net ayırt edilemez şekilde olur. İç genital organları erkek gibidir yani rahim ve tüpleri yoktur.