HETEROTOPİK GEBELİK

DIŞ GEBELİK (EKTOPİK GEBELİK) VE RAHİM İÇERİSİNDE NORMAL GEBELİĞİN BİRLİKTE GÖRÜLMESİ

Hem rahim içerisinde hem rahim dışarısında iki adet gebeliğin aynı anda bulunmasınaheterotopik gebelik denir. Gebelik normalde döllenmeden sonra rahim içerisine yerleşir ve burada gelişerek doğuma kadar ilerler. Nadiren gebelik rahim dışarısında tüp veya başka bir organa yerleşirse buna dış gebelik (ektopik gebelik) adı verilir, ektopik gebelik ağrı ve karın içerisine kanama (halk arasında iç kanama) gibi hayati tehlike yaratan durumlarda neden olabilir. Dış gebelik  ilaç tedavisi veya ameliyat ile tedavi edilir, gebeliğin büyüyerek doğum ile sonlanması mümkün değildir.

Heterotopik gebelikte genellikle rahim (uterus) içerisinde bir veya ikiz gebelik ve rahim dışında (genellikle tüpte) bir gebelik bulunur. Çok nadiren rahim içerisindeki gebeliğe ek olarak her iki tüpte de birer gebelik bulunabilir yani toplam 3 gebelik vardır (kaynak). Daha nadir olarak rahim içerisindeki gebeliğe ek olarak sağ veya sol tüpten birisinde ikiz gebelik bulunabilir. Heterotopik gebelikteki dış gebelikler tüp dışında yumurtalık (over), rahim ağzı (serviks) ve karın içerisi gibi bölgelerde de oluşabilir.

Heterotopik gebelik sıklığı:

Heterotopik gebeliğin sıklığı eski yıllarda genellikle otuz binde bir olarak bildirilmiştir. Ancak bu oran spontan yani kendi kendine oluşan heterotopik gebeliklere ait bir orandır. Oysa günümüzde heterotopik gebeliklerin çoğu tüp bebek (IVF, ICSI, yardımcı üreme yöntemleri)  uygulamaları sırasında oluşmaktadır ve bu nedenle sıklığı çok artmıştır. Tüp bebek uygulamaları sırasında heterotopik gebelik görülme sıklığı %1-2'ye kadar çıkabilmektedir. Özellikle tüp bebek sırasında birden fazla embriyo transferi yapıldığında bu risk daha fazla artmaktadır.

Nedenleri:

Dış gebeliğe neden olan faktörler aynı şekilde heterotopik gebelik açısından da risk artışına neden olmaktadır. Bunlar daha önce karın içerisinde ameliyat geçirmek, pelvik enfeksiyon geçirmek, daha önce dış gebelik geçirmek, endometriozis gibi nedenlerdir. Son yıllarda tüp bebek uygulamalarındaki artış heterotopik gebeliğin sık görülmesinin başlıca nedenidir.

Tanı ve Belirtiler:
Heterotopik gebeliklerin neredeyse yarıya yakın önemli bir kısmında tanı dış gebeliğe bağlı acil şartlar oluştuktan sonra yani acil yapılan ameliyat sırasında dış gebeliğin görülmesi ile konur. Normal gebeliği olan hamile bir hastada aynı anda bulunan ektopik gebeliğin ultrason ile izlenmesi her zaman mümkün olamamaktadır, normal gebelik dış gebeliğin izlenmesini güçleştirmektedir. Ayrıca dış gebelik teşhisinde kanda bakılan Beta-HCG hormon düzeyinin takibi en önemli kriterdir ancak normal gebeliği bulunan bir hastada BHCG hormonu zaten yüksek olacağı için heterotopik gebelik teşhisinde bu yöntem kullanılamamaktadır. Bu nedenle erken tanı çoğunlukla mümkün olmamaktadır ve hasta karın ağrısı, karın içi kanama gibi belirtilerle başvurduğunda yapılan ameliyat sırasında farkedilmektedir. Bazı durumlarda özellikle tüp bebek ile hamile kalan hastalarda şiddetli kasık ağrısı gibi uyarıcı belirtilerin olması neticesinde yapılan ultrason ile dış gebelik erkenden tespit edilebilmektedir.

Tedavi:
Hem normal gebeliğin hem dış gebeliğin aynı anda olması durumunda dış gebeliğin ameliyat ile tedavisi gerekir, bu durumda rahim içerisindeki normal gebeliğe dokunulmadan devam etmesine fırsat verilir ancak ameliyat ve anestezinin etkisinden dolayı belli bir oranda rahim içerisindeki gebelik kaybedilebilmektedir. Dış gebeliğin tedavi edilmesinden sonra rahim içerisindeki gebeliklerin yaklaşık %75'inin sağlıklı olarak doğumla sonuçlandığı bildirilmiştir. Heterotopik gebelikte dış gebelik tedavisi için meterotreksat ilaç tedavisi verilememektedir çünkü bu ilaç rahim içerisindeki normal gebelik için son derece zararlıdır. Ameliyat ile dış gebeliğin alınması açık ameliyat veya laparoskopik (kapalı ameliyat) yöntemleri ile yapılabilmektedir.

Nadiren mevcut ektopik gebeliğin (dış gebeliğin) tedavi edilmeden kendi kendine regresyona uğraması yani kendi kendine gelişmesinin durarak kaybolması görülebilmektedir. Bu konuda bir örnek vaka bildirimi 1993 yılında: Her iki tüpte bulunan ektopik gebelik ve rahim içerisinde ikiz gebelik birlikteliği. Ektopik gebelikler tedavi edilmeden izlenmiştir ve sonuçta ikiz bebekler canlı olarak dünyaya gelmiştir (kaynak).

2009 yılında yayınlanan diğer bir ilgiç vaka bildiriminde hastanın ilk tüp bebek denemesinde "ikiz dış gebelik" tespit edilmiştir, hastanın sol tüpündeki ikiz gebelik ameliyat ile tüp alınarak tedavi edilmiştir. Hastaya 2 yıl sonra tekrar uygulanan tüp bebek tedavisinde rahim içerisinde tekiz gebelik ve sağ tüpte dış gebelik tespit edilmiştir. Bu kez sağ tüp laparoskopik ameliyat ile alınmış ve rahim içerisindeki gebelik takip edilerek normal doğum ile sağlıklı bir bebek dünyaya gelmesi sağlanmıştır (kaynak).

2008 yılında Akdeniz Üniversitesinde bildirimi yapılan ilginç bir vaka: Hasta kendiliğinden hamile kalmıştır, tüp bebek v.b tedaviler uygulanmamamıştır. Bu şekilde hamile kalan hastanın sağ tüpünde ikiz gebelik ve rahim içerisinde normal tekiz bir gebelik tespit edilmiştir. Laparatomi ile sağ salpenjektomi yapılmıştır (kaynak). Dış gebeliklerin çok az bir kısmının ikiz olabileceği bilinmektedir, yaklaşık 200 dış gebelikte bir tek tüpte ikiz gebeliğe rastlandığı bilinmektedir.